Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Zahnarztpraxis - Soforthilfe gegen den Honorarregress

Wirtschaftlichkeitsprüfungen und die damit folgenden erheblichen Honorarrückforderungen sind bei vielen Praxisinhabern gefürchtet. Sie stehen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung jedoch nicht hilflos gegenüber, sondern können und sollten sich bereits im außergerichtlichen Verfahren verteidigen. Ansonsten besteht die konkrete Gefahr spätere Nachteile! Wir können Ihnen aufgrund unserer Spezialisierung helfen.

Hintergrund der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V). Danach handelt eine Zahnarztpraxis dann wirtschaft­lich, wenn die durch die Behandler erbrachten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

 Prüfgremien vergleichen regelmäßig die durchschnittlichen Fallkosten der zu überprüfenden Praxis mit anderen Vergleichspraxen. Wird eine Zahnarzt­praxis dabei durch Überschreitung der statistischen Durchschnittswerte auffällig, so kann dies auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise der Zahnarztpraxis hinweisen.

Die Bescheide der Prüfstellen und die entsprechenden Honorarberichtigungen müssen zunächst auf formaler Ebene geprüft werden. Oft finden sich bereits hier Angriffspunkte. So kommt es beispielsweise  vor, dass Prüfbescheide und Vergütungsberichtigungen nur unzureichend begründet sind. Sofern die Prüfungsgremien in ihren Entscheidungen von Schätzungen ausgehen, müssen auch die Schätzungsgrundlagen konkretisiert werden. Auch diese fehlen oft oder werden nur teilweise angegeben. Ferner sollten die von der Prüfstelle verwendeten Unterlagen auf Übereinstimmung mit den eigenen Daten überprüft werden. Selbstverständlich sollte auch die vom Prüfungs­ausschuss angewandte Prüfmethode hinterfragt werden.

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Nach Überprüfung dieser formalen Kriterien gilt es, die Überschreitungen zu begründen und damit den Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit zu entkräften. Dies gelingt regelmäßig dann, wenn Praxisbesonderheiten vorliegen, die die statistische Auffälligkeit der Praxis begründen können. Die Identifizierung und Verargumentierung dieser Besonderheiten wird oft von speziellen Kanzleien übernommen.

Als Praxisbesonderheit werden vor allem solche Umstände anerkannt, die auf die Patientenstruktur zurückzuführen sind. So fällt beispielsweise in Praxen, die besonders viele ältere Patienten betreuen, oftmals ein erhöhter Behandlungs­aufwand an.

Auch die Spezialisierung einer Zahnarztpraxis auf ganz bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden sowie ein besonders hoher Anteil an Überweisungsfällen kann eine Praxisbesonderheit begründen. Gerade junge Zahnärzte geraten in den ersten Jahren ihrer Niederlassung immer wieder in Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Die ersten vier Quartale der vertragszahnärztlichen Tätigkeit können als Praxisbesonderheit unter dem Stichwort „Anfängerpraxis“ Berücksichtigung finden.

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Für die erfolgreiche Abwehr eines Honorarregresses kommt es regelmäßig auf eine sorgfältige Begründung anhand der Behandlungsdokumentation an. Eine ausführliche Dokumentation erweist sich an dieser Stelle regelmäßig als besonders wertvoll.

Im Fall einer Wirtschaftlichkeitsprüfung gilt besonnen und strategisch vorzugehen. Im Einzelfall kann dann über das weitere Vorgehen im Anhörungs- und Widerspruchsverfahren entschieden werden. Auf diese Weise erreicht man eine Überprüfung der Vergütungsberichtigung und oft eine anteilige Kürzung oder gar Rücknahme des Honorarregresses. Wir helfen Ihnen mit unserer Erfahrung weiter.

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